Tollenslaan 30 3702 GV Zeist 030 6963207 Spoed 030 6963207 keuze 1
Header afbeelding

Inschrijven

Hieronder vindt u het elektronisch aanmeldformulier voor onze praktijk. Wij verzoeken u dit in te vullen en te verzenden, dan kunnen wij u inschrijven.

In verband met de bereikbaarheid tijdens een spoedvisite kunt u zich alleen inschrijven als u in het postcodegebied 3701 tot en met 3707 woont.

Dossier overdragen

Wij verzoeken u tevens uw huidige huisarts te vragen om uw dossier aan ons over te dragen. U kunt dit ook aangeven in het tekstvak Opmerkingen.

Wisselen van huisarts

In de folder ‘Hoe kies ik een andere huisarts‘ vindt u uitgebreide informatie over de procedure rond het wisselen van huisarts.

Landelijk Schakelpunt

Ook vragen wij u om op https://www.volgjezorg.nl aan te geven of u toestemming wilt verlenen voor het inzien van de samenvatting van uw dossier via het landelijk schakelpunt. Dit kan belangrijk zijn voor de continuiteit van de zorg op de huisartsenpost en bij medicatiebewaking.

Controle persoonsgegevens

Wij verzoeken u na inschrijving een kopie van uw ID te tonen. Wij zijn verplicht uw identiteit te controleren.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisarts van Kuppevelt
Tollenslaan 30
3702 GV Zeist

Toestemming

Datum van tekenen: 21-11-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord